Aufnameformular für Einzelpersonen

Dieses Formular hilft mir, Ihnen zu helfen. Ich kann mich besser auf unsere Sitzungen vorbereiten, wenn ich diese Informationen hier habe, und es wird uns Zeit (und Ihnen daher Geld) sparen, wenn Sie es vor unserer ersten Sitzung ausfüllen. Versuchen Sie, so ehrlich wie möglich zu sein, wenn Sie das Formular ausfüllen, und versuchen Sie, so viele der Fragen wie möglich zu beantworten. Wenn Sie das Gefühl haben, dass die Beantwortung einer Frage Sie emotional überfordern würde, können Sie die Frage natürlich unbeantwortet lassen. Lassen Sie mich aber womöglich wissen, wenn dies der Fall war.

Intake: Background Info (DE)

Name

Bitte geben Sie hier Ihren Namen an.

Name

A. Demografische Daten

A1. Was ist Ihre ethnische Zugehörigkeit / kulturellen Hintergrund?

A2. Höchster Bildungsabschluß

A3. Welche beschreibt am besten Ihren Hauptarbeitsstatus in den letzten zwölf Monaten?

A4. Beruf

B. Familienstatus

B1. Welche beschreibt am besten Ihren Familienstatus?

B2. Wie oft waren Sie schon verheiratet?

B3. Haben Sie Kinder?

Nein

Bitte hier alle Ihrer Kinder mit Namen und Alter in der Reihenfolge Ihre Alters mit dem Ältesten auf der ersten Stelle auflisten. Klicken Sie auf das Pluszeichen, um ein Kind hinzuzufügen

Kindesnamen

Kindesalter

B3a. Wie alt waren Sie, als Ihr erstes Kind geboren wurde?

C. Information über Ihrem/Ihrer Partner/Partnerin

Die folgenden Fragen beziehen sich auf Ihrem Partner / Ihrer Partnerin

C1. Name

C2. Geschlecht

C3. Alter

C4. Höchster Bildungsabschluß

C5. Beruf

C6. Welche beschreibt am besten den Status der Hauptarbeit in den letzten zwölf Monaten?

D. Information über Ihre Beziehung

D1. Seit wie viel Jahren sind Sie in Beziehung?

D2. Art der Beziehung

D3. Wohnsituation

D4. Gemeinsame Kinder

D5. Hat Ihr/Ihre Partner/in Kinder in die Beziehung gebracht?

Nein

Bitte hier alle Ihrer Kinder mit Namen und Alter in der Reihenfolge Ihre Alters mit dem Ältesten auf der ersten Stelle auflisten. Klicken Sie auf das Pluszeichen, um ein Kind hinzuzufügen

Kindesnamen

Kindesalter

E. Information über Ihrem/Ihrer verstorbene/n Partner/Partnerin

E1. Name des Partners

E2. Geschlecht des Partners

E3. Alter des Partners / der Partnerin zum Zeitpunkt des Todes

E4. Jahr des Todes

E5. Wie viele Jahre waren Sie zusammen?

E6. Gemeinsame Kinder

F. Entscheidungsfindung über die Ehe

F1. In welchem Alter waren Sie zum ersten Mal verheiratet?

F2. Haben Sie sich bei Ihrer ersten Heirat Ihren Mann/Ihre Frau selbst ausgesucht?

F3. Haben Sie Ihr Einverständnis zu dieser Wahl gegeben?

G. Beziehungsqualität

G1. Wie stufen Sie die Qualität Ihrer Beziehung ein?

Die folgenden Fragen in diesem Abschnitt beziehen sich auf die Qualität Ihrer Beziehung. Bitte beantworten Sie sie mit einer Skala 1-5,

1 = Stimmt immer;

2 = Stimmt meistens;

3 = Stimmt manchmal;

4 = Stimmt seltens;

5 = Stimmt nie.

G1. Die folgenden Fragen beziehen sich darauf, wie zugänglich Ihr Partner für Sie ist (aus Ihrer Sicht).

	1	2	3	4	5
Ich bekomme die Aufmerksamkeit meines Partners leicht
Mein Partner ist emotional gut zugänglich, und es ist leicht, mit ihm eine emotionale Verbindung aufzubauen.
Mein Partner zeigt mir, dass ich bei ihm an erster Stelle komme.
Ich fühle mich in dieser Beziehung nicht einsam oder ausgesperrt.
Ich kann meine tiefsten Gefühle mit meinem Partner teilen und er/sie wird zuhören.

G2. Die folgenden Fragen beziehen sich darauf, wie zugänglich Sie für Ihren Partner / Ihrer Partnerin sind (aus Ihrer Sicht).

1 = Stimmt immer;

2 = Stimmt meistens;

3 = Stimmt manchmal;

4 = Stimmt seltens;

5 = Stimmt nie.

	1	2	3	4	5
Es ist leicht für meinen Partner meine Aufmerksamkeit zu bekommen.
Ich bin emotional gut zugänglich, und es ist leicht für meinen Partner mit mir eine emotionale Verbindung aufzubauen.
Ich zeige meinem Partner, dass er bei mir an erste Stelle kommt.
Ich kümmere mich gut darum, dass sich mein Partner in dieser Beziehung nicht einsam oder ausgesperrt fühlt.
Ich bin für die tiefsten Gefühlen meines Partners offen und daran interessiert.

G3. Die folgenden Fragen beziehen sich darauf, wie bereit Ihr Partner / Ihre Partnerin ist, Sie zu unterstützen (aus Ihrer Sicht).

1 = Stimmt immer;

2 = Stimmt meistens;

3 = Stimmt manchmal;

4 = Stimmt seltens;

5 = Stimmt nie.

	1	2	3	4	5
Wenn ich Zuwendung und Trost brauche, wird mein Partner da sein.
Mein Partner regiert auf Signale, dass ich seine Nähe brauche.
Es ist tröstlich zu merken, dass ich mich auf meinen Partner stützen kann, wenn ich ängstlich oder unsicher bin.
Auch wenn wir streiten oder unterschiedlicher Meinung sind, weiß ich, dass ich meinem Partner wichtig bin und wir einen Weg finden werden, zusammen-zukommen.
Wenn ich eine Bestätigung brauche, wie wichtig ich für meinen Partner bin, kann ich sie auch bekommen.

G4. Die folgenden Fragen beziehen sich darauf, wie bereit Sie sind Ihren Partner / Ihre Partnerin zu unterstützen (aus Ihrer Sicht).

1 = Stimmt immer;

2 = Stimmt meistens;

3 = Stimmt manchmal;

4 = Stimmt seltens;

5 = Stimmt nie.

	1	2	3	4	5
Wenn mein Partner Zuwendung und Trost braucht, werde ich werde da sein.
Ich regiere auf Signale, wenn mein Partner meine Nähe braucht.
Ich bin da, um meinen Partner zu stützen und zu trösten, wenn er ängstlich oder unsicher ist.
Auch wenn wir streiten oder unterschiedlicher Meinung sind, zeige ich meinem Partner, dass er mir wichtig ist und dass wir einen Weg finden werden, zusammenzukommen.
Wenn mein Partner eine Bestätigung braucht, wie wichtig er für mich ist, ich sorge dafür, dass er diese auch bekommt.

G5. Die folgenden Fragen beziehen sich darauf, wie emotional verbunden Sie mit Ihrem Parter sind (aus Ihrer Sicht).

1 = Stimmt immer;

2 = Stimmt meistens;

3 = Stimmt manchmal;

4 = Stimmt seltens;

5 = Stimmt nie.

	1	2	3	4	5
Ich vertraue meinen Partner zutiefst und fühle mich wohl, in seiner Nähe zu sein.
Ich kann meinem Partner fast alles anvertrauen.
Ich bin zuversichtlich, auch wenn wir nicht zusammen sind, dass wir miteinander verbunden sind.
Ich weiß, dass mein Partner sich um meine Freuden, Schmerzen und Ängste kümmert.
Ich fühle mich sicher genug, um emotionale Risiken (z.B. über Scham, Angst usw. zu erzählen) mit meinem Partner einzugehen.

G6. Die folgenden Fragen beziehen sich darauf, wie emotional verbunden Ihr Partner mit Ihnen ist (aus Ihrer Sicht).

1 = Stimmt immer;

2 = Stimmt meistens;

3 = Stimmt manchmal;

4 = Stimmt seltens;

5 = Stimmt nie.

	1	2	3	4	5
Mein Partner vertraut mir zutiefst und fühlt sich wohl, in meiner Nähe zu sein.
Mein Partner kann mir fast alles anvertrauen.
Mein Partner ist zuversichtlich, auch wenn wir nicht zusammen sind, dass wir miteinander verbunden sind.
Mein Partner weiß, dass ich mich um seine Freuden, Schmerzen und Ängste kümmere.
Mein Partner fühlt sich sicher genug, um emotionale Risiken (z.B. über Scham und Angst zu reden) mit mir einzugehen.

H. Gesundheit

Diese Fragen beziehen sich auf Ihre psychische und körperliche Gesundheit

H1. Sind Sie derzeit in psychiatrische Behandlung?

Nein

H1a. Name der Fachärztin / des Facharztes

H2a. Nehmen Sie derzeit verschreibungspflichtige psychiatrische Medikamente oder Schmerzmedikamente ein?

Nein

H2b. Listen Sie auf, welche Medikamente Sie für welche Symptome einnehmen. Klicken Sie aus das Plus-Symbol, um weitere hinzufügen.

Medikament

Symptome

H2c. Halten Sie sich an die vom Arzt verschriebene Mengen?

Nein

H2c(i). Was machen Sie anders?

H3a. Wie würden Sie Ihre aktuellen Schlafgewohnheiten auf einer Skala von 1-10 bewerten?

Sehr schlecht Hervorragend
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

H3b. Bitte um nähere Information zu allen Schlafprobleme, die Sie derzeit haben.

H4. Wie würden Sie Ihre körperliche Gesundheit auf einer Skala von 1-10 bewerten?

Sehr schlecht Hervorragend
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

H4a. Leiden Sie derzeit unter chronischen Schmerzen?

Nein

H4a(i). Listen Sie auf, wo Sie im Körper Schmerzen spüren. Klicken Sie aus das Plus-Symbol, um weitere hinzufügen.

H4b. Bitte um nähere Information zu sonstigen körperlichen Problemen, die Ihnen Schwierigkeiten bereiten.

H4c. Wie oft pro Woche in der Regel machen Sie sport bzw. bewegen Sie sich?

H5. Wie würden Sie Ihre aktuellen Essgewohnheiten auf einer Skala von 1-10 bewerten?

Sehr schlecht Hervorragend
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

H5s. Bitte um nähere Information zu allen Problemen mit dem Essen bzw. Appetit, die Sie derzeit haben.

H6. Alles in allem: Auf einer Skala von 1-10, wie zufrieden sind Sie heute mit Ihrem Leben insgesamt?

Sehr schlecht Hervorragend
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

H6a. Seit ungefähr wie langem geht es Ihnen so?

H6b. Erleben Sie derzeit überwältigende Traurigkeit, Trauer oder Depression?

Nein

H6b(i). Bitte um nähere Information zu bekannten Gründe dafür.

H6c. Erleben Sie derzeit Angst, Panikattacken oder haben Sie irgendwelche Phobien?

Nein

H6c(i). Bitte um nähere Information zu bekannten Auslösern.

H7. Trinken Sie Alkohol?

Nein

H7a. Wie würden Sie Ihren Alkoholkonsum einstufen?

H8. Konsumieren Sie Freizeitdrogen?

Nein

H8a. Wie oft?